Informatie aanvragen
Datum
Tijdstip
Naam slachtoffer
Geboortedatum slachtoffer
Toedrachtomschrijving van het ongeval
Activiteit waarbij het ongeval heeft plaats gevonden
Naam instructeur
Is de instructie bij de activiteit volgens voorschriften gedaan
Toelichting op de keuze hierboven
Welke maatregelen zijn er genomen om herhaling te voorkomen
Aard van het letsel
Welke eerste hulp is verleend
Welke medische hulp is verleend?
Dienen er wijzigingen doorgevoerd te worden in de instructie om vervolg ongevallen te voor komen?
Indien JA geantwoord welke wijzigingen dienen te worden doorgevoerd.